Ян Власов: «При наличии политической воли могут быть решены все проблемы»


VIII Всероссийский Конгресс пациентов прошел в Москве с 29 ноября по 1 декабря 2017 года. Это знаковое событие для российского здравоохранения: на площадке Конгресса состоялся диалог органов власти и пациентского сообщества. Самые острые проблемы обсуждали пациенты и те, от кого зависит решение этих проблем. О том, как это происходило, какие решения должны быть приняты безотлагательно, рассказывает сопредседатель Всероссийского Союза пациентов, генеральный директор Общероссийской общественной организации инвалидов – больных рассеянным склерозом, доктор медицинских наук, профессор Ян Владимирович Власов

- В работе VIII Всероссийского конгресса пациентов приняли участие Министр здравоохранения России Вероника Скворцова, Cоветник Президента России Александра Левицкая, руководители министерств и федеральных служб, парламентарии, предприниматели и общественные деятели. Такой высокий уровень представительства свидетельствует о важности задач, за решение которых берутся общественные пациентские организации. Какие, на Ваш взгляд, самые актуальные  проблемы качества и доступности медицинской помощи из обсуждаемых на Конгрессе могут быть решены в обозримом будущем при наличии политической воли?

- При наличии политической воли может быть решено практически все. Я в этом абсолютно уверен. Другое дело, что существует ряд задач, которые нужно решать в первую очередь, и такие, которые можно решить позже. Прежде всего, нужно решать вопрос о снижении дефицитности программы «Семь нозологий» (это государственная программа, в соответствии с которой лекарственные средства, предназначенные для лечения больных семью редкими и наиболее дорогостоящими заболеваниями, централизованно закупаются за счёт средств федерального бюджета — ред.). Но сегодня, чтобы исполнить федеральный закон по обеспечению таких больных лекарствами, не хватает примерно семи миллиардов рублей. Для российского бюджета это не такая уж неподъемная сумма, чтобы не исполнять закон. Ведь люди, которые по закону должны получить лекарство, а не получили, обратятся в суд, и он все равно присудит региональным или федеральным органам власти закон исполнить. Для граждан это будет стрессовая ситуация, для властей - лишние проблемы, особенно в предвыборный период... Гораздо проще найти эти средства.

Вот уже несколько лет мы слышим о необходимости создать регистр орфанных заболеваний, пополнить имеющийся список из 24-х орфанных заболеваний, потому что за время существования этого перечня уже появились методы лечения заболеваний, которые ранее не входили в этот список, поэтому его надо дополнить. Между минздравом и минфином существует взаимопонимание относительно софинансирования лечения пациентов в регионах. Раньше лечение орфанных заболеваний финансировалось исключительно из регионального бюджета, а сейчас идет обсуждение, финансировать ли это лечение полностью из федерального бюджета, либо лечить на условиях софинансирования между регионами и центром. Последнее мне представляется оптимальным.

Есть еще очень важный момент - он касается не только системы здравоохранения, но и ее тоже. Речь о федеральном законе №44 «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд». Этот закон убивает социальную защиту, социальную помощь в РФ, в том числе и медицину. Вместо такого критерия выбора лекарств, как соотношение цены и качества, что было бы логичным, мы получаем препараты исходя из наименьшей цены. А дорогие лекарственные средства потому и являются дорогими, что они высокотехнологичны. При этом мы знаем, что в тендерах иногда организуется - именно организуется! - падение цены в 10 раз! В итоге мы получаем какие-то очень странные, сомнительные лекарственные средства...

- Действительно, финансирование здравоохранения — один из самых болезненных вопросов, которому было уделено большое внимание на Конгрессе. Какие предложения были выдвинуты пациентскими организациями? В каком виде они вошли в итоговую резолюцию Конгресса?

- Всероссийский Союз пациентов обратился с письмом к правительству и Государственной думе о том, что необходимо в бюджете 2018 года предусмотреть дополнительные средства в размере 6,8 млрд рублей для программы «Семь нозологий». Этот вопрос обсуждался на Конгрессе и вошел в резолюцию именно в таком виде. Другие финансовые вопросы были связаны с более широким пониманием ситуации — с финансированием здравоохранения вообще. У нас выступал Леонид Михайлович Рошаль, который сказал, что в России сегодня расходы на здравоохранение составляют всего 3,4% ВВП. Для сравнения: в Германии это 10%, в США почти 13%. Другие цифры, поэтому совершенно иные возможности. На Конгрессе шел разговор о том, чтобы увеличить долю средств, которые выделяются на здравоохранение, хотя бы до 5% ВВП. Эти средства позволили бы реально решить проблемы выплат врачам и обновления оборудования, появления новых специальностей, новых лекарств, и инновационных методов лечения...

Отдельной темой на Конгрессе стала страховая медицина. Это вопрос в общем-то тоже финансовый. И на Конгрессе прозвучало, что сегодня ОМС не справляется с оказанием медицинской помощи и разными способами маскирует свою глубокую дефицитность. Но при этом мы видим, что у нас низкие тарифы. В стандартах лечения есть выбор — более дорогие методы, менее дорогие, часто встречаемые, редко встречаемые, так вот, тарифы ОМС выбраны по минимуму. Самые, самые, самые дешевые! И поэтому когда человек приходит лечиться, его лечат не как надо, а как дешевле. По мнению главных врачей многих клиник, сегодня ОМС покрывает затраты на лечение всего на 60%. Это означает, что остальные 40% за лечение пациента доплачивают сами больницы. Мы должны понимать, что внутри тарифа, по которому оплачивается лечение из средств ОМС, 80% - это зарплата врачей. С будущего года по 597-му указу президента заработная плата врачей должна составить 200% от средней по региону на 2012 год, то есть еще вдвое увеличится. А ведь из тарифа ОМС идут еще деньги на питание, лекарства, оплату коммунальных услуг лечебных учреждений, на аппаратное лечение, расходные материалы, охрану, уборку... Из чего оплачивать лечение? Уже сейчас в больницах нечем лечить. Нам надо либо искать новые пути финансирования, либо дать больше средств системе ОМС, либо жестче контролировать саму эту систему. Чтобы не было такого, когда 30-40% стоимости страхового случая идет на содержание самой страховой компании.

- Вы считаете, что развитие полноценной страховой медицины в нашей стране сдерживают отсутствие контроля и дефицит?

- Да. И отсутствие прозрачности в работе системы ОМС.

- Еще один вопрос, обсуждаемый на Конгрессе, - качество медицинского образования. Как Вы оцениваете существующую систему медобразования в стране? Что нуждается в преобразовании? Какие изменения предлагает пациентское сообщество?

- У нас в стране медицинское образование просело очень сильно. Если раньше образовательную программу системы здравоохранения фактически готовили люди, имеющие как минимум медицинское образование, - специалисты Академии наук, минздрава, то сегодня медицинское образование находится в руках... учителей. Программы подготовки будущих врачей у нас готовит Министерство образования! Я видел авторов таких программ. Это совершенно замечательные специалисты, но в области образования. И когда я спросил, почему они готовят программу медицинского образования без медиков, мне ответили: «А нам их не дают». Люди, знающие медицину, не участвуют в этой работе! Образовательные стандарты должны совпадать с профессиональными, без этого у нас не будет нормальных врачей.

Сегодня все медицинские вузы являются подразделениями не минздрава, а Министерства образования, и врачи, профессора, доктора медицины в одночасье стали преподавателями — без права заниматься медицинской деятельностью, если они не имеют специального договора с какими-то клиническими учреждениями.

Vlasov Yav 1

- Фактически подготовка врачей оказалась оторванной от клиники...

- Совершенно верно. Профессор, доцент, ассистент медицинской кафедры теперь не имеют права подходить к пациенту, если он не работает в этом медицинском учреждении. Но на этом особенности современного медицинского образования в России не заканчиваются. Я недавно принимал экзамены у студентов 4 курса. И обратил внимание, листая зачетку, что у них на 4 курсе есть физкультура. Причем каждую неделю, по два часа. И это не последний год, физкультура у них будет до 6-го курса. Может, это и неплохо, но часы на клинические дисциплины при этом сокращаются, а часы на физкультуру, общественные науки, IT увеличиваются. Студента не готовят работать с пациентом, поэтому когда студент видит больного, он от него бежит, он не умеет с ним общаться, он не знает, с какой стороны к нему подходить...

Одной из важных тем на Конгрессе стали этика и деонтология. Этому был посвящен круглый стол, который вел академик Александр Григорьевич Чучалин. Когда-то этика и деонтология, то есть правила общения врача и пациента, были отдельным предметом в медицинских вузах. Этот предмет воспитывал у студентов понимание медицинской морали, врачебной этики, профессионального отношения к пациенту. На этих занятиях объяснялось, что здоровье не является товаром, потому что оно бесценно и поэтому не может быть продано и оценено.  Сейчас этики и деонтологии не существует как учебной дисциплины, и когда молодой врач попадает на работу в больничную среду, ему говорят: «Ты должен зарабатывать деньги для больницы!». Но больница — не предприятие, не бизнес, если, конечно, это не частная клиника. Задача врача — не зарабатывать деньги для учреждения, он должен лечить пациентов. Результатом врачебной деятельности должно стать не извлечение прибыли, а излечение больных или облегчение их страданий. И вот именно это вырвано из системы медицинского образования, уничтожается как принцип.

Кроме того, сейчас отменили интернатуру. И теперь шестикурсник вот с таким вот образованием, о котором я рассказал, он сразу из института попадает в поликлинику, ведет прием один на один с пациентом, без врача-наставника. Посоветоваться ему не с кем, а на прием отводится 12 минут на человека. А высокопрофессиональный доктор осматривает первичного больного минимум 30 минут, чтобы поставить правильный диагноз! При этом, люди сейчас грамотные, знают, что врач ему должен, читает в Интернете, что среди взяточников врачи на втором месте... Вообще, тройка взяточников-лидеров: полиция, врачи, учителя. То есть люди, которые делают общество социальным, находятся у нас на таком дне, под таким прессингом! Денег им не платят, но все время говорят, что они берут. Может, потому и берут, что не платят?.. Условий для работы нет, но требуют от врачей выполнения того, что и выполнить-то невозможно. К примеру, после сентября в больницы больных по плановой помощи не берут, потому что у страховой компании деньги кончились, и она не может оплачивать им лечение. Президент сказал, что врачам должны увеличить зарплату, а реально ее уменьшают. То есть, зарплата, может, и увеличилась, но при этом врача лишили всех надбавок, и в результате на руки он получает даже меньше, чем было до увеличения. Вроде бы, все слова говорят правильные, а результат какой-то кривой. У нас очень много на себя берут чиновники в регионах. Принимаются вроде бы правильные указы, но деньгами они не обеспечены... Получается, что политическую волю продемонстрировали, а вот как ее исполнить — неясно...

- Какие конкретные решения этой ситуации предлагают пациентские организации?

- В вопросах медицинского образования мы обращаем внимание правительства, что подготовкой образовательных программ должны совместно заниматься Министерство образования и Министерство здравоохранения. Нужно создать межведомственную группу, которая занималась бы приемкой этих программ. Отдельные темы необходимо согласовывать с профессиональными экспертными группами — у нас же есть общество неврологов, например, общество эндокринологов. Мы же не просто пишем стандарт, мы же делаем сертификацию специалиста. У нас существуют тысячи всяких узких специальности, появляются новые специальности, а учить им некому. Нам надо готовить не только специалистов-врачей, нам надо готовить еще и специалистов-преподавателей медицинских вузов, иначе скоро и их не останется. Если сейчас зарплата профессора 25 тысяч рублей, то, полагаю, он недолго будет на своей должности.

Vlasov Yav 1 1

- На VIII Конгрессе впервые был поднят вопрос лечебного питания. Чем, по Вашему мнению, объясняется его актуальность? Каких срочных мер требует эта проблема?

- Эта тема сначала звучала как питание в лечебных учреждениях. А уже потом как лечебное питание. А возникла она из непонимания того, кто же контролирует питание в лечебных учреждениях. Существующая бесконтрольность привела к тому, что где-нибудь в Алтайском крае региональное министерство здравоохранение издает приказ, что, например, мясо, рыба и картошка не входят в рацион пациентов лечебного учреждения. Начинаем выяснять, а сколько же они тратят денег на одного человека, оказывается примерно 42-43 рубля в сутки. Чем можно накормить на такие деньги, в общем-то понятно. А ведь питание входит в стандарт лечения, и за него опять-таки платит система ОМС. В соответствии с этим стандартом питание состоит из обычных продуктов и питательных добавок. Пищевая ценность практически всех продуктов по сравнению, к примеру, с 70-ми годами прошлого века упала процентов на 30, а питательные вещества организму нужны, поэтому разница возмещается специальными добавками. Сертифицированных белковых добавок, например, в Санкт-Петербурге закупается всего 10% от необходимого. А в Татарстане — 40%. А витаминно-минеральных комплексов в Питере — всего 2%. В Татарстане — 10%. Но все равно не 90%. Базовым элементом лечения является здоровое правильное питание, а у нас его нет. Когда речь заходит о контроле, то выясняется, что стандарт лечения контролирует Росздравнадзор, поставку продуктов питания в лечебное учреждение должен контролировать Роспотребнадзор, и они между собой никоим образом не соприкасаются. Если же питание отдали на аутсорсинг какой-нибудь компании, то там ни Росздравнадзору, ни Роспотребнадзору на кухню вообще не зайти без допуска. И что в итоге оказывается в тарелках у пациентов, неизвестно. Из-за отсутствия понятной прозрачной правовой системы контроля мы и подняли эту тему на Конгрессе. Когда мы делали опрос главных врачей, мы получили удивительный результат: 100% из них знают, что нарушают закон, не соблюдая нормы питания, и 100% понимают, что и впредь будут нарушать закон. 

Этот вопрос мы подняли на Конгрессе. Было решено, что мы его будем продвигать вместе с Государственной думой и Народным фронтом. Буквально в преддверии Конгресса была создана рабочая группа при депутате Госдумы Антоне Гетта, я являюсь сопредседателем этой группы. Она будет заниматься вопросами правового обеспечения организации питания в лечебных учреждениях. Первое, с чего мы начнем, - с контроля, где компетенция потребнадзора, где — здравнадзора, а где регионального министерства или страховой компании. А то получается, что у семи нянек дитя без глаза.

- Какие задачи перед пациентскими организациями поставил Конгресс?

- Мы должны более активно работать в правовом поле, теснее сотрудничать с властными структурами, причем на уровне и федерации, и регионов. Мы должны давать больше взвешенных и продуманных инициатив, работать на повышение престижа профессии врача - мы должны биться за доктора, потому что сам доктор за себя постоять не может. В любых проблемах врач становится крайним. Нам очень важно понимать, какие системы работают с пациентом, и наконец-то завести в контроль за качеством страховые компании. Необходимо, чтобы активно работала система общественных советов, им нужно дать больше полномочий, больше доступа к информации.

Вот как мы хотели, чтобы у нас было социальное государство, оно и должно таковым стать. Нужно, чтобы не только был услышан голос пациента, но и сам пациент был обучен, понимал свои права и был стоек в их отстаивании. Власть должна нас слышать.